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“肌松残余”拮抗进入了一个新时代

来源:北京协和医院 作者:叶铁虎 2019-06-11 09:42:11

20世纪40年代初麻醉医生将肌肉松弛药—箭毒首次用于临床全身麻醉,并圆满的完成了一例开腹手术,现代麻醉从此开始步入了一个新阶段—平衡麻醉时代,而此前要获得一定的肌肉松弛来满足外科手术要求,主要依靠逐渐吸入乙醚来加深麻醉以达到外科手术要求。深麻醉则意味着对人体循环系统、呼吸系统和机体其他功能产生严重抑制和干扰,这个过程会给患者的生理功能带来较大损害,给麻醉手术过程及术后恢复留下安全隐患,因此限制了许多危重患者和重大手术的开展。

肌肉松弛药的出现使我们逐步明确并巩固了全身麻醉的“平衡三角”概念,也就是全身麻醉主要包括三个要素(或条件),镇静、镇痛、肌肉松弛。以前由单一麻醉气体-乙醚使患者在“深”麻醉状态下获得的这些条件,同样可以联合其他药物在一个“浅”麻醉下得到。不仅提供了同样甚至更好的手术条件,又减轻了“深”麻醉对机体的严重干扰,极大地保障了患者手术中的安全。

在平衡麻醉临床实践中,人们很快注意到虽然麻醉手术过程平稳顺利了很多,但术后仍出现一些意料之外的并发症,甚至发生死亡。数年后经过多个医疗中心的探索研究认识到,这是由于使用肌肉松弛药以后的“肌松残余”作用的结果。由于这些患者术后的肌肉运动功能尚没有完全恢复,以至发生呼吸功能不全所致的呼吸道梗阻、呼吸抑制、低氧血症、吞咽困难引发的误吸性肺炎等并发症,严重者危及生命。

目前国际上公认”肌松残余”的诊断标准是,在使用肌肉松弛药后的恢复期,如果“四个成串刺激的比值(TOFr)”≤90%,就说明还有一定的“肌松残余”作用。

各国对肌松残留的调查并不乐观,英国一项调查肌松药手术后残留问题报告显示,使用中效肌肉松弛药,术后的残留肌松作用发生率在50%至64%之间。2015年我国完成的一个多中心、大样本研究,该研究调查了1571例4小时以内择期腹部手术患者,研究发现在术后气管拔管时有57.8%的患者存在不同程度的肌松残留,不尽人意。

鉴于此,国内外有关使用肌肉松弛药的指南或共识建议:在应用肌松剂后应进行常规拮抗,并明确指出除非存在明确指征患者可以不需要常规拮抗的情况下,一般都需要进行常规拮抗。欧洲指南要求更加严格,目的是解决肌松残留问题,保障患者的安全。

20世纪50年代起在认识到“肌松残余”副作用后,科学界就一直没有停止对肌肉松弛药拮抗剂的研究。在传统的“肌松残余”拮抗中通常是采用药物抑制酶作用,间接提高体内刺激肌肉活性介质的浓度来完成。这种方法虽然伴随麻醉临床工作数十年并解决了许多问题,但仍存有不足。如它仅在肌肉松弛药恢复期的某一段过程中才表现出最佳效果,而在较深的肌松程度时拮抗作用有限;多次使用有封顶效应且副作用大大增加,对循环系统及粘液分泌影响较大,并不适用于某些程度的肌肉松弛状况。

当前外科手术的发展方向是微创化、精准化和腔镜可视化,日臻成熟的“达芬奇机器人”手术的临床应用也对麻醉提出了更高要求,需保证手术术野安静。如眼科、神经外科、耳鼻喉科等,在手术的精细操作中都需要患者绝对静止不动,这些都要靠麻醉医生精准调控适度的肌肉松弛程度来实现。

腔镜手术的开展特别是腹腔镜手术的广泛应用,除了要求手术野的平静外,还需要提供一个相对封闭的压力空间来进行手术操作,临床上为获得更佳的手术窥视和操作空间常需增加腔内压力。众所周知,腹腔内过高的压力会导致局部组织循环灌注不良、气压伤、甚至气栓形成,因此提出了最佳肌肉松弛状态的理念。换言之,手术应该在合适的肌肉松弛、合适的腹腔内压力、合适的手术空间下完成,才能尽量减少并发症。

另外,因为腔镜手术不需要传统的复杂缝合过程,所以手术的结束期明显缩短,这也给肌肉松弛拮抗时机提出了难题,术后肌肉松弛恢复时间相对迅速完成的皮肤缝合就显的有些过长,对患者安全恢复及合理病床周转都是一个不小的挑战。

近年来人们改变了传统的通过间接影响体内肌肉活性介质,来拮抗肌肉松弛作用的研究思路,开发出了一种直接针对某一类肌松药物的拮抗剂,采用化学隔离的方式直接包裹这一类肌松药物,使其瞬间失活,达到消除术后“肌松残余”作用。而且不仅仅限于“残余”作用,还可以清除任何程度下肌肉松弛作用,我们称之为首个特异性肌肉松弛药拮抗剂。临床应用以来,证实其对某一类肌松药物的拮抗迅速、可靠、副作用低。世界著名麻醉学家Miller教授指出,特异性肌松拮抗剂(舒更葡糖钠)能改变临床麻醉的做法和思路,3分钟内就可终止甾类肌松药的残留作用,提高了肌松药使用的安全性和效能,能够充分为外科手术提供满意的手术条件。

有了特异性肌松拮抗药后,“肌松残余”的拮抗进入了新的一个时代。对于腹腔镜手术和微创手术要求的最佳肌松、低气腹压要求、诱导插管时的一些紧急情况的处理得到了极大改观。可以说全新拮抗概念进入临床改变了肌肉松弛药使用的方式和观念,提高麻醉医生使用肌肉松弛药的操控性和管理水平,迅速、可靠的恢复极大地增加了患者术后的安全性及舒适度。

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